I disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’età evolutiva

I disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’età evolutiva

L’ansia non è solo una cosa da grandi: tornando indietro o con la memoria a quando eravamo bambini, alcuni di noi potrebbero ricordare esperienze di forte paura, preoccupazione o ansia. Non tutti i bambini sviluppano un disturbo d’ansia, nemmeno tutti coloro che hanno fattori di vulnerabilità, ma tutti i bambini come gli adulti hanno vissuto esperienze di paura e preoccupazioni. I disturbi d’ansia rappresentano la patologia psichiatrica più comune in età evolutiva (MeriKangas et al., 2010; Kessler, Avenevoli, Costello, 2012) e si stima che un terzo degli adolescenti soddisferà i criteri per un disturbo d’ansia all’età di 18 anni (MeriKangas et al., 2010). Molte ricerche mostrano che i disturbi d’ansia nell’infanzia sono associati a disturbi d’ansia in età adulta, disturbi depressivi e uso di sostanze psicoattive. (Berg et al., 1989; Feehan, McGee, & Williams, 1993; Ferdinand & Verhulst, 1995; Neal & Edelmann, 2003; Langley, Ber- gman, McCracken, & Piacentini, 2004). Soffrire di disturbi d’ansia, quale fobia specifica, agorafobia, ansia sociale o un disturbo di panico, rappresenta un forte predittore per lo sviluppo di altri disturbi psichiatrici conseguenti (Kessler, Avenevoli, McLaughlin, et al., 2012).

Cause dei disturbi d’ansia in età evolutiva

In letteratura il dibattito sul peso dei fattori ambientali e dei fattori genetici nel determinare lo sviluppo dei disturbi d’ansia è particolarmente acceso. Secondo R.Rapee (2001), professore e ricercatore presso La Royal McQueire University (Australia) i fattori in grado di determinare l’insorgenza e il mantenimento dei disturbi d’ansia in età evolutiva sono tre:

1. i fattori genetici
2. il temperamento del bambino
3. i fattori ambientali, i quali comprendono lo stile educativo genitoriale ed eventualmente l’ansia del genitore.

Secondo Rapee la genetica spiegherebbe al massimo il 40% della varianza. Studi più recenti indicano che dai 4 ai 9 anni, la genetica sarebbe in grado di spiegare il 39-64% della varianza nella presentazione fenotipica dei disturbi d’ansia, mentre i fattori ambientali sono in grado di spiegare solo il 3-21% (Eley et al., 2003; Hallett et al., 2009). Nello specifico, nei bambini di 4 anni, l’inibizione e l’insicurezza sono comportamenti influenzati da fattori genetici per il 54-64%, invece vi sarebbe una maggior influenza dell’ambiente nello sviluppo di ansia da separazione (Eley et al., 2003).

Sintomi dei disturbi d’ansia in età evolutiva

Come nell’adulto anche l’ansia nei bambini è caratterizzata da pensieri specifici, come ad esempio pensieri che riguardano il timore che accadano “cose brutte” alle persone care, o pensieri circa la paura di non farcela. Anche nei bambini l’ansia può trovare espressione attraverso il corpo sotto forma di sintomi somatici quali cefalea, vomito, dolori addominali o agli arti, oppure si può osservare una riduzione della capacità di attenzione e la comparsa nel bambino di distrazione e svogliatezza .
Il DSM 5 descrive i disturbi d’ansia in una categoria specifica, e lungo il continuum del ciclo di vita: le medesime categorie sono riferite all’infanzia, all’adolescenza e all’età adulta.
I disturbi d’ansia nell’infanzia e nell’adolescenza sono sempre più diffusi e afferenti ai servizi di psicologia  e neuropsichiatria infantile, causando disagio non solo nel bambino, ma in tutta la famiglia. Un carico eccessivo di ansia interferisce in molti aspetti della vita del bambino: dalla capacità di fare nuove amicizie, ai risultati scolastici, all’armonia familiare.
I disturbi d’ansia sono caratterizzati da sentimenti pervasivi di preoccupazione o ansia con evidenti sintomi fisici, difficili da controllare e che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno sei mesi.
Nei bambini e negli adolescenti l’ansia si manifesta principalmente con preoccupazioni relative agli impegni scolastici o alle prestazioni in generale, come gli impegni sportivi, o gli impegni sociali.
Può essere presente una tendenza al perfezionismo che genera uno stato di tensione, che può causare o un impegno eccessivo o in comportamenti di evitamento.
L’ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, scolastico, o di altre aree importanti. Il bambino ansioso, infatti, vive costantemente un vago sentimento d’oppressione, “un peso”, associato a un atteggiamento di attesa di un avvenimento vissuto come spiacevole e imprevisto. 

Quali sono i disturbi d’ansia

Il DSM 5 identifica le seguenti categorie diagnostiche per i disturbi d’ansia:

• Disturbo d’ansia di separazione
• Mutismo selettivo
• Fobia specifica
• Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale)
• Disturbo di panico
• Specificatore dell’attacco di panico
• Agorafobia
• Disturbo d’ansia generalizzata
• Disturbo d’ansia indotto da sostanze/farmaci
• Disturbo d’ansia dovuto a un’altra condizione medica
• Disturbo d’ansia con altra specificazione
• Disturbo d’ansia senza specificazione

Sebbene i criteri diagnostici dei disturbi d’ansia siano i medesimi sia in riferimento all’età evolutiva e adolescenza sia in riferimento all’età adulta, di seguito descriviamo la sintomatologia dei disturbi d’ansia più frequenti nell’infanzia.

I sintomi del Disturbo d’Ansia Sociale

I sintomi tipici del Disturbo d’Ansia Sociale sia per i bambini sia per gli adulti sono i seguenti:

• Paura o ansia marcate relative a una o più situazioni sociali nelle quali l’individuo è esposto al possibile giudizio degli altri, come l’essere osservati o eseguire prestazioni di fronte ad altri.
• L’individuo teme che agirà in modo tale da essere criticato o manifesterà sintomi di ansia che saranno valutati negativamente.
• Le situazioni sociali temute provocano quasi invariabilmente paura o ansia.
• Le situazioni sociali sono evitate oppure sopportate con paura o ansia intense.
• La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto alla reale minaccia posta dalla situazione sociale e dal contesto socioculturale.
• La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti e durano tipicamente 6 mesi o più.

I sintomi del mutismo selettivo

Si tratta di una costante incapacità di parlare in situazioni sociali specifiche in cui ci si aspetta che si parli (per es. a scuola) nonostante si sia in grado di parlare in altre situazioni. Questa condizione, nel bambino, interferisce con i risultati scolastici o con la comunicazione sociale.
La durata della condizione è di almeno 1 mese (non limitato al primo mese di scuola).
L’incapacità di parlare non è dovuta al fatto che non si conosce, o non si è a proprio agio con, il tipo di linguaggio richiesto dalla situazione sociale.
La condizione non è meglio spiegata dalla presenza di un disturbo della comunicazione (per es. disturbo della fluenza con esordio nell’infanzia) e non si manifesta esclusivamente durante il decorso di altri disturbi ( es. dello spettro dell’autismo).

I sintomi della fobia specifica

Paura o ansia marcate verso un oggetto o situazione specifici  (per es. volare, altezze, animali, ricevere un’iniezione, vedere il sangue); nei bambini,  la paura o l’ansia possono essere espresse da pianto, scoppi di collera, immobilizzazione (freezing) o aggrappamento (clinging).
La situazione che fa paura o l’oggetto della fobia provocano quasi sempre immediata paura o ansia.
La situazione o l’oggetto fobici vengono attivamente evitati, oppure sopportati con paura o ansia intense.
La paura o l’ansia sono sproporzionate rispetto al reale pericolo rappresentato dall’oggetto o dalla situazione specifici e al contesto socio-culturale.
La paura, l’ansia o l’evitamento durano tipicamente per sei mesi o più, anche nel bambino.
La paura, l’ansia o l’evitamento causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, scolastico,  o in altre aree di vita importarti e interferiscono con lo sviluppo.
Il disturbo non è meglio spiegato dai sintomi di un altro disturbo mentale, tra cui la paura, l’ansia e l’evitamento di situazioni associate a sintomi simili al panico o ad altri sintomi invalidanti (come nell’agorafobia, o nel  disturbo ossessivo-compulsivo), o a ricordi di eventi traumatici o alla separazione da casa o dalle figure di attaccamento, (disturbo d’ansia da separazione), o situazioni sociali (come nel disturbo d’ansia sociale)

I sintomi del disturbo d’ansia da separazione

L’ansia da separazione è un fenomeno normalmente presente durante lo sviluppo neuropsicologico del bambino che, in genere, tende spontaneamente ad attenuarsi dopo i 2 anni; in genere scompare completamente prima dello sviluppo puberale. Dopo i sei anni di età la persistenza di un’ansia da separazione intensa dalle figure significative è meritevole di un approfondimento a cura dello psicologo e/o del medico specialista in neuropsichiatria infantile.

I sintomi dell’ansia da separazione sono i seguenti:

• Difficoltà persistente a lasciare i genitori/persona di riferimento o l’abitazione.
• Timore costante ed eccessivo che possa accadere qualcosa di tragico a un genitore/persona di riferimento.
• Timore costante ed eccessivo che si possa essere vittima di incidenti o rapimenti mentre si è soli.
• Rifiuto sistematico di allontanarsi da casa o di rimanere a casa da soli.
• Incubi ripetuti di separazione dai genitori/persona di riferimento o di perdersi in un luogo sconosciuto.
• Comparsa di sintomi e malesseri fisici veri o presunti, ogni volta che ci si deve allontanare da casa o dai genitori/persona di riferimento. Ad esempio il bambino può lamentarsi o soffrire di mal di testa, dolori addominali ecc.
• Tendenza a essere a richiedere attenzione e presenza costante da parte del genitore o di una figura significativa fino a risultare  “appiccicosi” e invadenti.
• Umore ansioso e depresso, apatia e disinteresse, irrequietezza e forte malinconia se costretti a restare soli lontano da casa.

I sintomi devono essere pervasivi  e impedire al bambino  che ne soffre di dedicarsi alle comuni attività tipiche dell’età (impegni scolastici, sportici, amicizie).

I sintomi devono essere presenti per almeno 4 settimane in bambini e ragazzi fino a 18 anni .

Terapia dei disturbi d’ansia in età evolutiva

Il riconoscimento precoce di un problema d’ansia e una corretta presa in carico del problema può ridurre il rischio che si sviluppino problemi più gravi in una fase successiva, o che s’instaurino delle patologie.
Già nel 1994 Kendall effettua prima prova randomizzata e controllata per valutare l’efficacia della CBT con bambini ansiosi mediante il suo programma di terapia “Coping cat” (16 sedute per bambini dai 9 ai 13 anni).  Alla fine del programma il 64% miglioramenti significativi nelle misure della sintomatologia ansiosa e strategie di coping riferite dai genitori. Diversi sono stati gli studi che si sono susseguiti da allora e che hanno portato prove di efficacia della CBT nel trattamento dei disturbi d’ansia nei bambini e negli adolescenti.
Nel nostro studio applichiamo il protocollo Cool Kids Program. Si tratta di un trattamento evidence based e la sua efficacia è basata su ricerche effettuate in un decennio alla Macquarie University, al Royal North Hosiptal e alla Queensland University, dal gruppo di R.Rapee.

I principi su cui si basa il trattamento dei disturbi d’ansia

I principi basilari della terapia cognitiva per i disturbi d’ansia con i bambini e con gli adolescenti sono i seguenti:

• Introdurre i genitori e il bambino al concetto di legame tra situazioni – pensieri – emozioni;
• Insegnare a monitorare e identificare i pensieri ansiosi;
• Spiegare l’effetto delle distorsioni cognitive tipiche del pensiero ansioso;
• Insegnare tecniche per trovare prove contro le proprie previsioni, sulla base dell’esperienza passata e della conoscenza generale.
• Insegnare a identificare e mettere in discussione le conseguenze dell’evento temuto;
• Insegnare la capacità di generare “pensieri calmanti” basati su una valutazione realistica dell’evento ansiogeno.
• Apprendere tecniche di rilassamento.
• Esposizione graduale e riduzione  delle condotte di evitamento.

Alcuni suggerimenti utili

Di seguito s’indicano suggerimenti utili ai genitori dei bambini ansiosi e/o con disturbi d’ansia in terapia:

• Spiegate al bambino cosa sono l’ansia e la paura.
• Ascoltate e cercate di comprendere le sue emozioni e aiutate vostro figlio a capirle lui stesso.
• Gestite la vostra eventuale ansia e mantenete la calma.
• Incoraggiate il bambino a non evitare le situazioni ansiogene.
• Sviluppate un pensiero realistico.
• Premiate gli sforzi e i piccoli risultati.

Bibliografia

• Berg, C., Rapoport, J., Whitaker, A., Davies, M., Leonard, H., Swedo, S., et al (1989). Childhood obsessive compulsive disorder : a two-years prospective fol- lowup of a community sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 28, 528-533.  
• Hallett, V., Ronald, A., Rijsdijk, F., & Eley, T. C. (2009). Phenotypic and genetic differentiation of anxiety-related behaviours in middle childhood. Depression and Anxiety, 26 (4), 316-324.  
• Feehan, M., McGee, R., & Williams, S.M. (1993). Mental health disorders from age 15 to age 18 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32, 1118-1126.  
• DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Raffaello Cortina Editore, Milano 2014