Dipendenze patologiche

Sostanze, gioco d’azzardo, new addictions. Liberati dalla dipendenza con la psicoterapia cognitivo comportamentale.

Cosa sono le dipendenze patologiche?

La dipendenza patologica è una condizione psichica, spesso anche fisica, derivante dall’interazione tra un organismo e una sostanza: essa è infatti caratterizzata da un bisogno estremo, compulsivo, dell’individuo di assumere la sostanza in modo continuativo o periodico, allo scopo di provarne i suoi effetti psichici e talvolta di evitare il disagio derivante dalla sua privazione (OMS, n.c.).

Le dipendenze patologiche si caratterizzano per l’uso continuativo della sostanza nonostante l’insorgenza di sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici che generano numerose problematiche. Un’ulteriore caratteristica è l’alterazione che il consumo provoca a livello cerebrale e che si esprime, talvolta anche dopo la disintossicazione, nelle frequenti ricadute e nell’intenso desiderio per la sostanza stessa.

Possono insorgere  dipendenze patologiche  da diverse sostanze. Secondo il Rapporto Tossicodipendenze del 2022, le sostanze che maggiormente creano dipendenza patologica in Italia risultano gli oppiacei, seguiti dalla cocaina e, successivamente, dalla cannabis.

Caratteristiche e sintomi della dipendenza patologica

A prescindere dal tipo di sostanza, le dipendenze patologiche presentano un insieme di comportamenti caratteristici elencati nei seguenti criteri:

1) Ridotte capacità di controllo sull’uso della sostanza:

  • la persona ne fa un uso eccessivo o la assume per periodi di tempo più lunghi del previsto;
  • è presente il desiderio di smettere o ridurne l’uso, associati a tentativi che non riscuotono successo;
  • la persona impiega molto tempo nel cercare di reperire la sostanza, nel farne uso o nel riprendersi dai suoi effetti;
  • è presente craving, ovvero un intenso desiderio della sostanza che può manifestarsi in qualunque momento ma è più probabile che avvenga in presenza di momenti o di stimoli associati al consumo della sostanza.

2) Compromissione del funzionamento sociale:

  • incapacità di portare a termini i compiti a casa, a scuola o sul lavoro;
  • uso continuativo della sostanza nonostante questo provochi problemi sociali o interpersonali;
  • la persona riduce o interrompe importanti attività sociali o ricreative;
  • la persona si ritira dalla vita familiare o ricreativa per fare uso della sostanza.

3) Utilizzo rischioso della sostanza:

  • la persona ne fa uso in situazioni fisicamente rischiose (esempio: alla guida)
  • il consumo non viene interrotto nonostante provochi problemi fisici o psicologici;

4) Aspetti farmacologici:

  • tolleranza: la stessa quantità di sostanza non produce più gli effetti desiderati, che possono essere raggiunti solamente con un aumento della dose.
  • astinenza: si presenta al decrescere della quantità di sostanza presente nel sangue o nei tessuti di una persona che ne ha fatto un forte uso.

Tolleranza e astinenza sono sintomi che spesso si presentano nella storia del disturbo da sostanze, ma non sono criteri necessari per la diagnosi.

In generale, un disturbo indotto da sostanze include sintomi di astinenza e intossicazione. I criteri per l’intossicazione variano da sostanza a sostanza, ma solitamente determinano un’alterazione temporanea delle abilità cognitive e del comportamento conseguenti l’assunzione recente della sostanza (es. insonnia, alterazioni della percezione, dell’attenzione, del pensiero, delle capacità di giudizio, dell’attività psicomotoria e del comportamento interpersonale).

Le dipendenze non da sostanze: le new addictions

Negli ultimi anni, il concetto di   dipendenza patologica  non si limita più al solo consumo esclusivo di sostanze come l’alcol e l’eroina, ma si estende anche a un gruppo eterogeneo di disturbi in cui l’oggetto della dipendenza non è rappresentato da una sostanza, bensì da un comportamento.  

Tra queste nuove forme di dipendenza, anche note come new addictions, troviamo:

Il Disturbo da Gioco d’Azzardo (o Ludopatia o Gambling Disorder) è un comportamento di gioco problematico persistente e ricorrente caratterizzato dal bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro al fine di raggiungere lo stato di eccitazione desiderata; da elevati livelli di irritabilità associati a tentativi di interruzione del gioco; da incapacità di ridurre o controllare l’attuazione di tale condotta, nonché dalla compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale e lavorativo.L’incapacità di controllare gli impulsi sessuali, con conseguente impegno continuato in questi comportamenti nonostante le notevoli conseguenze negative.Caratterizzata da un’eccessiva e volontaria dedizione al lavoro (più di 12 ore al giorno, compresi weekend e vacanze) e da pensieri ossessivi e preoccupazioni collegati al lavoro (scadenze, appuntamenti, timore di perdere il lavoro), tanto da dedicare poche ore al sonno notturno e manifestare conseguente irritabilità, aumento di peso, disturbi psicofisici e abuso di sostanze stimolanti come la caffeina.Anche se Internet e gli smartphone sono sempre più utilizzati e accessibili, il tempo che ogni persona spende connessa alla rete varia notevolmente. Ciò che rende l’uso di internet e dello smartphone una dipendenza è il loro eccessivo utilizzo a discapito del lavoro e delle relazioni sociali e la difficoltà a disconnettersi nonostante le conseguenze negative sulla vita offline.Consiste in un ricorrente e persistente pattern di comportamenti associati al gioco patologico con i videogiochi. Questi comportamenti non sono legati esclusivamente all’utilizzo del computer come mezzo per giocare, ma si ritrovano anche negli individui che utilizzano altre piattaforme, come le console o gli smartphone.Un’eccessiva e incontrollata tendenza all’acquisto sfrenato e alla spesa di denaro che può produrre notevole disagio emotivo e dannose conseguenze sociali e finanziarie.Nota anche come love addiction, viene considerata una forma di amore ossessiva, simbiotica e fusionale; è una modalità “non sana” di vivere la relazione e si sviluppa generalmente tra due partner adulti.L’ortoressia è la dipendenza dal mangiare sano e naturale, una fissazione patologica sul consumo di cibo sano che va ad incidere negativamente sulla sfera relazionale, emotiva e corporea dell’individuo.La vigoressia è la dipendenza dall’attività fisica, un disturbo caratterizzato da una preoccupazione estrema finalizzata a diventare sempre più muscolosi. Si rilevano alcuni elementi delle dipendenze patologiche che accomunano le dipendenze da sostanze alle new addictions (Marazziti et al, 2015), tra cui: piacere e sollievo, in particolare nei periodi iniziali dell’uso della sostanza o della messa in atto del comportamentoidea prevalente riferita alla sostanza o al comportamento: il continuo pensare all’oggetto della dipendenza impedisce di resistere all’impulso di assunzione o praticacraving, sensazione crescente di tensione e desiderio che precede l’assunzione della sostanza o la pratica del comportamentoinstabilità dell’umore tolleranza, ossia la progressiva necessità di aumentare la quantità della sostanza o del tempo dedicato al comportamento per ottenere un effetto piacevole discontrollo, ovvero la sensazione di non avere controllo sull’assunzione della sostanza o esecuzione del comportamento astinenza, il profondo disagio fisico e psichico conseguente all’interruzione dell’utilizzo della sostanza o del comportamentopossibilità di ricadute

Le cause delle dipendenze patologiche

Il processo che porta all’utilizzo problematico di una sostanza è complesso e articolato: si ritiene che derivi da una complessa interazione tra i geni e l’ambiente; più che di fattori causali, è opportuno parlare di fattori di rischio, di tipo biologico, psicologico e sociale.

La predisposizione biologica è un importante fattore di rischio per l’instaurarsi delle dipendenze patologiche e consiste in un’alterazione della produzione di alcuni neurotrasmettitori (specialmente la dopamina) coinvolti nei processi legati alla gratificazione e alla ricompensa. I circuiti cerebrali dopaminergici guidano il comportamento verso gli stimoli che sono fondamentali per la sopravvivenza. Attivando artificialmente queste vie nervose, le sostanze psicoattive inducono a ripetere il comportamento in quanto il sistema nervoso viene “ingannato” e risponde come se la sostanza fosse necessaria alla sopravvivenza.Oltre alla vulnerabilità biologico-genetica, gli altri fattori di rischio individuati sono: la situazione socio-economica in cui si vive (disponibilità della sostanza, contesti devianti, svantaggio economico, povertà, cultura del gruppo dei pari, instabilità sociale), l’esposizione a eventi stressanti o traumatici (abuso infantile, problemi familiari, deprivazione sociale) e la familiarità per la dipendenza patologica o altri disturbi psichiatrici (come disturbo dell’umore o disturbi di personalità). Tra gli altri fattori di rischio, comuni sia alle dipendenze da sostanza che alle new addictions, si annoverano il sensation seeking (ovvero la ricerca di sensazioni estreme per ricavarne piacere), l’impulsività, la difficoltà nella regolazione emotiva e/o un inadeguato ambiente di sviluppo genitoriale.Molte ricerche hanno evidenziato l’importanza dei processi di apprendimento nello sviluppo di dipendenze patologiche e dell’uso problematico di sostanze: secondo la teoria dell’apprendimento, la dipendenza patologica può essere vista come un comportamento appreso: ad esempio, una persona che fuma in macchina alla fine della giornata lavorativa, tenderà ad associare il piacere del fumare con la guida verso casa alla fine del lavoro. Questa associazione, ripetuta più volte, trasformerà il momento “fine del lavoro” e l’atto di guidare l’auto in stimoli che inducono il gesto di fumare.Anche l’osservazione di altre persone che usano una sostanza può costituire uno stimolo che porta allo sviluppo di dipendenze patologiche, tramite i noti processi dell’apprendimento sociale: quando un individuo osserva il comportamento di altre persone che usano sostanze e le vede provare sensazioni positive, può sviluppare il desiderio di mettere in atto lo stesso comportamento per raggiungere le medesime piacevoli sensazioni. Per esempio, vedere un genitore che torna a casa dopo il lavoro agitato e stressato, beve qualche drink e diventa rilassato e giocoso, può indurre a imparare che l'alcol sia un buon modo di gestire lo stress.

Dipendenze patologiche: perché è difficile smettere?

Alcuni fattori psicologici si sono rivelati importanti fattori di rischio e di mantenimento delle dipendenze patologiche e dell’uso problematico di sostanze, tra questi:

  • Ansia. le sostanze possono aiutare a regolare l’ansia, dando sollievo però solo nel breve termine.
  • Sensation/Novelty Seeking. definito come il bisogno di provare emozioni forti, in particolare in risposta alla novità. Secondo le ricerche, alti indici di sensation/novelty seeking sono presenti nelle persone che presentano un uso problematico di sostanze.
  • Impulsività. L’impulsività è la tendenza a mettere in atto azioni e decisioni affrettate ed eccessivamente rischiose. L’impulsività può essere sia causa che conseguenza dell’assunzione di sostanze: essa porta a ricercare la sostanza e a farne uso e, al tempo stesso, il consumo persistente di una sostanza diminuisce le capacità del cervello (corteccia prefrontale) di sopprimere le risposte impulsive inappropriate.
  • Metacognizioni, ovvero i processi mentali coinvolti nel controllo, nella modificazione e nell’interpretazione del pensiero (ciò che pensiamo dei nostri pensieri). Una tipologia di metacognizioni è rappresentata ad esempio dalle aspettative. L’abuso di una sostanza è favorito rispetto a comportamenti salutari, proprio in virtù delle aspettative che una persona ha a riguardo: se si sviluppa l’idea che i benefici della sostanza siano maggiori rispetto ai benefici del comportamento salutare, probabilmente l’uso della sostanza sarà visto come una scelta ragionevole e sarà messa in atto. Le metacognizioni sono resistenti al cambiamento, poiché, anche di fronte ad informazioni contrastanti, la persona tenderà a porre maggiore attenzione agli indizi che “sostengono” la sua teoria.
  • Ruminazione, rimuginio e pensiero desiderante. Relativamente ai processi di pensiero, le più recenti teorie sottolineano l’importanza di modalità di pensiero ripetitive e perseveranti nel mantenimento e nel peggioramento di una dipendenza patologica. In particolare, la ruminazione è uno stile di pensiero ripetitivo, ciclico, negativo, perseverante, focalizzato sul proprio malessere emotivo, sui propri problemi, finalizzato a comprenderne cause e conseguenze (es: perché succede a me? Perché mi sento così triste? Perché reagisco sempre in questo modo?). La seconda modalità di pensiero molto studiata è il rimuginio, ovvero una concatenazione di pensieri e immagini relativamente incontrollabili e attivati dall’individuo, allo scopo di prevedere o prevenire eventi negativi in condizioni di incertezza e di costruire mentalmente ipotetiche soluzioni. Più recentemente, è emersa l’importanza del pensiero desiderante, ovvero un processo consapevole e volontario che orienta la persona a prefigurarsi immagini, informazioni e ricordi delle esperienze piacevoli legate all’uso della sostanza: una sorta di anticipazione mentale del piacere. Questi processi mentali producono conseguenze negative come aumentati livelli di craving e di uso della sostanza.

Trattamento delle dipendenze patologiche

La terapia cognitivo comportamentale

Dagli anni 90, La Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT) si è dimostrata efficace nel trattamento delle dipendenze da sostanze e delle dipendenze comportamentali. Questa si concentra sulla modifica di pensieri negativi disfunzionali che poi portano all’assunzione di sostanze o all’uso problematico di un oggetto da cui si sviluppa dipendenza (slot machine, shopping, internet..). I pensieri negativi sono solitamente dei pensieri negativi su di sé, sugli altri e sul mondo che generano sofferenza e che la persona tenta di ridurre con il comportamento patologico (la dipendenza). L’obiettivo della CBT è quello quindi di rendere critica la persona su tali pensieri, modificarli e apprendere strategie comportamentali più funzionali per gestire le emozioni negative.

Approccio motivazionale per le dipendenze patologiche

L’Approccio Motivazionale per le dipendenze patologiche è un tipo di intervento breve che mira a far acquisire al paziente maggiore conoscenza del suo problema e maggiore motivazione al trattamento. Solitamente è un approccio psicologico che precede un trattamento CBT vero e proprio ed è utile nei casi in cui la persona non si sentisse pienamente motivata a causa del beneficio che in un primo momento dà il comportamento patologico (riducendo lo stato di tensione legato ai pensieri negativi).

La terapia dialettico comportamentale

La Terapia Dialettico Comportamentale (DBT) (Linehan 1991), sviluppata per il trattamento del disturbo borderline di personalità, è stata ri-adattata al trattamento delle dipendenze patologiche. A differenza della CBT più tradizionale, la DBT propone anche una serie di tecniche (ad esempio la mindfulness) legate all’aumento dell’attenzione consapevole che aiutano la persona a dirigere la propria attenzione sull’esperienza presente rendendola consapevole delle altre scelte che può mettere in atto in una situazione, che non prevedano il consumo della sostanza.

Terapia basata sulla Mindfulness

È stata sviluppata una Terapia basata sulla Mindfulness applicata anche alle dipendenze patologiche, che ha lo scopo di promuovere e favorire maggiore consapevolezza dei trigger legati all’uso di sostanze, agli schemi abituali implicati nei comportamenti di dipendenza e delle reazioni “da pilota automatico” che portano a mettere in atto comportamenti disfunzionali di uso e abuso.

Modello trifasico

Più recentemente è stato studiato un nuovo modello (Modello Trifasico) (Caselli & Spada) delle dipendenze patologiche che fa riferimento alla cornice teorica della Terapia Metacognitiva (Wells) e che approfondisce alcuni meccanismi che si sono dimostrati tipici nella persona che sviluppa una dipendenza patologica. Questo intervento mira a ridurre:

  • una serie di pensieri positivi e negativi che la persona ha rispetto alla sua dipendenza patologica, che la aumentano e la mantengono nel tempo (es. “bere mi è utile per essere più sciolto”, “fumare mi serve per aumentare la concentrazione”, etc.);
  • meccanismi psicologici, come il rimuginio, che la persona mette in atto e che portano all’escalation delle emozioni negative che aumentano poi l’urgenza di mettere in atto il comportamento problematico per ridurre lo stress; oppure come il pensiero desiderante, che è il meccanismo che attiva e fa aumentare il desiderio dell’oggetto desiderato a cui la persona poi non riesce più a resistere.

Esordio e decorso delle dipendenze patologiche

I fattori che insieme determinano l’insorgenza di un disturbo correlato a sostanze sono di natura genetica, fisiologica, psicologica e sociale, ma la quota di responsabilità di ognuno di questi varia da individuo a individuo. In generale, i giovani tra i 18 ed i 24 anni, rispetto alle altre fasce d’età, hanno una prevalenza relativamente alta nell’uso di ogni sostanza. Inoltre, le persone con scarse capacità di autocontrollo sembrano particolarmente predisposte a sviluppare questo tipo di disturbo, suggerendo che le radici del disturbo potrebbero affondare in comportamenti ben precedenti l’esordio del disturbo stesso.

Bibliografia

Domande più frequenti

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